庆城县人民政府

各定点医药机构：

为进一步贯彻落实中央、省、市、县关于医疗保障工作的决策部署，整治和规范医疗保障秩序，净化医保基金使用环境，加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保医保基金安全高效、合理规范使用，根据市医保局、市公安局、市卫健委《关于做好2021年全市打击欺诈骗保专项整治行动工作的通知》（庆医保发〔2021〕49号）要求，结合我县工作实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，特别是习近平总书记关于巡视工作的重要讲话精神，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，结合医保基金监管工作实际，重点聚焦 “假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保问题，在全县范围内开展专项整治，深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。

二、工作目标

聚焦“三假”等欺诈骗保行为，重拳出击，分类施治，迅速形成打击欺诈骗保的高压态势；建立部门信息共享机制，加强数据共享、筛查、比对和分析；建立日常联络机制，实现要情互通，强化案件查处沟通协作，充分发挥部门专业优势和联合优势；建立问题线索双向移送机制，加强案件“行刑衔接”，确保案件定性准确。

三、整治时间与范围

（一）整治时间：2021年5月-12月。

（二）整治范围：全县各级医保定点医药机构。

四、整治重点及内容

（一）定点医疗机构整治重点

 1. 通过“假病人、假病情、假票据”方式套取骗取医保基金行为；

2.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

3.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

4.虚构医药服务项目；

5.定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

6.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（二）定点零售药店、门诊刷卡机构整治重点

1.诱导、协助他人冒名或者虚假购药，提供虚假证明材料或者串通他人虚开费用单据；

2.虚构医药服务项目；

3.串换药品；

4.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

5.组织参保人员集中套刷医保卡套现行为；

6.组织或诱导参保人员套刷医保卡购买生活用品行为；

7.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

8.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

五、整治步骤

（一）自查自纠阶段（6月30日前）

针对整治重点，各医保定点医药机构全面开展自查自纠。重点自查2020年1月1日至2021年5月31日期间，对履行医保服务协议、执行医保政策以及是否存在骗取套取医保基金等情况进行自查自纠，6月25日前向县医疗保障局报送自查自纠工作报告和自查自纠问题台账（格式见附件1）纸质版和电子版，并将违规金额主动退回医保基金账户。定点医药机构在规定时间前主动、及时清退违约违规资金的，可从轻处理；不主动退还的，经监督检查发现存在违约违规行为的，一律从严处理，涉嫌犯罪的移送司法机关追究法律责任，涉嫌违纪的移送纪委监委依纪依规处理。

各定点医药机构要根据自查自纠情况，迅速制定整改方案，确保6月30日前整改到位。

（二）督导检查阶段（7月1日-10月31日）

县医保、公安、卫健部门结合工作实际，制定专项整治督导检查方案，组织专门力量，充分发挥部门优势，采取上下联查、部门协查等方式，对辖区内定点医药机构开展专项检查，确保专项整治全覆盖。抽查复查定点医药机构自查自纠整改情况；组织定点医药机构深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对敷衍整改、虚假整改、表面整改严肃追责问责。对检查过程中发现的普遍性多发性问题，要组织辖区内全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。

配合省、市级督导检查。县医保局将配合上级部门督导检查，检查过程邀请媒体参与，加大媒体曝光力度。对发现的问题线索，县医保、公安、卫健部门根据相关职责分别牵头飞行检查后续处理工作，汇总本地后续处理情况，以书面形式向市医保局报送查处结果。县医保局严格落实《庆阳市医疗保障局关于转发<全省城乡居民医疗保障基金突出问题专项整治工作方案>的通知》庆医保函〔2021〕105号），在规定时间内向纪检监察部门移交相关线索。

（三）成果巩固阶段（11月1日-12月31日）

县医保、公安、卫健部门及各定点医药机构要对“三假”问题专项整治情况及各类监督检查发现的违法违规问题整改情况进行“回头看”，进一步靠实责任、抓好落实，巩固打击欺诈骗保工作的成果成效。

六、工作要求

（一）强化组织保障。成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组（以下简称领导小组），统筹协调全县打击欺诈骗保专项整治行动，研究解决工作中的重大问题。

组  长：梁  升  县医疗保障局党组书记、局长     

副组长：温兴源  县医疗保障局党组成员、副局长

夏维东  县公安局党委委员、副局长

李相君  县计生协会会长        

成  员：刘玉娥  县医保中心主任   

张永斌 县公安局刑侦大队信息研判中队中队长

李  琛  县卫健局卫生法治和监督股股长

杨紫煜  县医保局基金监管股股长

孙春芳  县医保局待遇保障股股长

孙丽娟  县医保局审核股股长

敬栓平  县医保局医药服务管理股股长

领导小组办公室设县医保局基金监管股，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。

医保、公安、卫生健康部门要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立专项整治联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。要注重对监督检查力量和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥第三方机构优势，不断提升基金监督检查能力。

（二）确保工作实效。医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位，应强化部门协同，健全工作机制，确保联合整治效果。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门依法查处打击各类欺诈骗保行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门负责加强医药机构和医疗服务行业监管，规范医药机构及其医务人员的医疗行为，对医药机构和相关人员的违法行为依法查处。要建立部门信息共享机制，加强行刑衔接，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪人员；要及时曝光一批典型案件，形成有力震慑氛围；要督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树立一批遵纪守法先进典型。

（三）注重机制建设。要以落实巡察问题整改为契机，对医保基金监管措施、工作机制进行全面排查。不仅注重采取“当下改”的举措，更注重强化“长久立”的机制，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建医保基金使用全领域、全流程的安全防控机制，切实为参保群众守护好“看病钱”、“救命钱”，促进医疗保障制度健康可持续发展。

（四）强化社会监督。要切实落实2021年基金监管集中宣传月活动要求，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。

庆城县医疗保障局联系人：杨紫煜

电话：0934-3268667

庆城县公安局联系人：张永斌  

电话：0934-5994020

庆城县卫生健康局联系人：李琛

电话：0934-8855021

庆城县医疗保障局

庆城县公安局

庆城县卫生健康局

2021年5月28日