庆城县人民政府

各定点医疗机构：

　　近日，新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，性质恶劣，影响极坏，反映出专项治理还不够深入、欺诈骗保形势依然严峻，中央、省、市各级医保、卫健部门要求必须以此为鉴，举一反三，重拳出击，强化监管，坚决杜绝此类问题再次发生。为进一步落实上级工作部署，夯实我县专项治理工作成效，现将《2020年庆城县开展定点医疗机构专项治理“回头看”实施方案》印发你们，请抓好贯彻落实。

　　联系人：

　　庆城县医疗保障局   孙丽娟（基金监管股股长）

　　电　话：13830465588

　　邮　箱：374038607@qq.com

　　庆城县卫生健康局    李 琛（法治监督股股长） 

　　电　话：18719747965

　　邮　箱：321636941@qq.com

庆城县医疗保障局　庆城县卫生健康局

2020年12月30日

2020年庆城县开展定点医疗机构专项治理“回头看”实施方案

　　为进一步夯实我县专项治理工作成效，全力规范医疗机构医疗服务行为，有效净化医保基金使用环境，不断加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实维护医保基金安全和参保人员权益，确保医保基金安全有效运行，按照市医保局、市卫健委《关于印发<2020年庆阳市开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案>的通知》（庆医保发〔2020〕111号）精神，结合工作实际，研究制定本实施方案。                  

　　一、工作目标

　　通过全面开展专项治理“回头看”行动，集中打击在医保定点医疗机构中仍然存在的诱导住院、虚假住院等违法违规行为，进一步强化震慑高压态势，夯实专项治理工作成效，确保基金安全运行。

　　二、时间范围

　　专项治理“回头看”范围为全县所有医保定点医疗机构。时间为发文之日起，至2021年1月31日结束。

　　三、治理内容

　　（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等方式骗取医保基金的行为。

　　（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

　　四、工作要求

　　（一）提高站位，靠实责任。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要的政治任务。习近平总书记在十九届中央纪委第四次全体会议上指出，要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。各定点医疗机构要认清打击欺诈骗保形势依然严峻，不能掉以轻心，更不能有歇一歇、停一停的松懈思想，要以这次“回头看”为契机，认真查找短板，细化治理举措，明确分工，责任到人，要聚焦重点，建立台账，倒排时间，严查重点，切实提升治理成效。省、市、县医保、卫健部门将适时联合开展督促检查。

　　（二）紧盯重点，全面自查。各定点医疗机构要主动作为，充分调动自查力量，紧盯重点问题，对本医疗机构存在的问题进行彻底梳理摸排，通过医保报销系统大数据，筛查本医疗机构2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。加强对集中问题的日常监管，及时开展抽查复查，防止问题复发，全面查堵漏洞，督促整改落实。

　　（三）加大宣传，强化监督。要加大对打击欺诈骗保工作的宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。要把诱导住院、虚假住院的危害说清说透，引导群众走出“贪便宜、图方便”的心理，引导群众合理就医，有序报销，鼓励动员社会各界参与监督，积极举报取消屏蔽问题线索，让违法违规行为在医疗机构失去生存空间。要完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，鼓励内部举报，落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例，要发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

　　（四）严查整治，加强震慑。各定点医疗机构负责人要充分认识打击欺诈骗保的严肃性、重要性。要杜绝人情干扰、工作干扰，要找准问题，直面问题，认真整改，做到守土有责。对本次“回头看”工作不重视、粗疏延误、弄虚作假，工作瞒报、漏报、迟报，造成问题没发现或者发现没整改、整改不到位，以及对检查发现的问题高举轻放、不依法依规严肃查处甚至帮助医疗机构蒙混过关的单位和个人，县医保局和县卫健局将按照管理权责依法依规严肃追责问责。专项治理“回头看”期间，各地经查实定点医疗机构存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并在法定处罚幅度内从重处罚，同时暂停或解除定点医疗机构服务协议；对定点医疗机构相关医务人员，直接负责的主管人员和其他责任人员，应及时移交同级卫生健康部门依法给予处理；对性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，可将相关线索移交同级纪检监察机关，按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。

　　（五）加强调动，做好总结。各定点医疗机构要对专项治理“回头看”工作按周开展调度，并指定专人，落实专项治理信息报送工作，于每周四上午12时前向我局报送本机构本周内专项治理进展情况以书面形式同时报送县医保局和县卫健局，对重大情况、典型案件、移交司法机关的案件和可能引起舆论关注的重大案件随时报告县医保局和县卫健局。要及时总结工作成效，提炼推广典型经验，与2021年1月24日前，各定点医疗机构要分别向县医保局、县卫健局报送专项治理“回头看”情况总结报告。