庆城县人民政府

各定点医疗机构：

　　现将《庆城县医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案》印发你们，请抓好贯彻落实。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　庆城县医疗保障局　庆城县卫生健康局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2020年7月20日

庆城县医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案

　　为进一步规范医保定点医疗机构使用医保基金行为，加大欺诈骗保行为打击整治力度，保障医保基金安全和参保人员权益，有效建立和维护医疗保障秩序，根据市医保局、市卫健委《关于做好医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（庆医保发〔2020〕65号）和市医保局《关于印发<2020年庆阳市开展“两类机构”套取骗取医保基金行为专项治理工作方案>的通知》（庆医保发〔2020〕35号）精神，结合我县工作实际，制定本方案。

　　一、指导思想

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平总书记有关打击欺诈骗保的重要指示、批示精神，落实省、市、县加强医保基金监管的部署要求，坚持以人民健康为中心，把医保基金监管作为重大政治任务，建立和强化基金监管长效机制，突出重点，分类治理，巩固打击欺诈骗保高压态势，不断提升人民群众获得感。

　　二、基本原则

　　（一）全面覆盖。覆盖全县所有医保定点医疗机构、医保经办窗口（(含承担城乡居民大病保险经办服务的商业保险机构），覆盖2018年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

　　（二）突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分别治理。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式诊疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为；对于定点药房诊所重点治理虚假结算、超医保支付范围、串换药品、刷卡开票等行为。

　　（三）分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构专项治理工作安排不到位、自查不认真、问题不愿改，虚以应付、故意推拖，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要依法依规从重处罚，并公开曝光。

　　三、治理内容

　　（一）定点医疗机构核查重点

　　1．医疗机构医保工作管理情况。

　　2．医务人员医保政策知晓情况。

　　3．医疗机构违规诊疗行为情况：

　　（1）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

　　（2）串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

　　（3）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；挂床住院；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

　　（4）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

　　（5）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

　　（二）经办机构（窗口）核查重点

　　1．经办管理工作情况。

　　2．医保待遇办理情况。

　　3．医保基金运行情况。

　　4．医保经办工作人员履职情况。

　　四、步骤安排

　　（一）安排部署阶段(7月31日前)。各定点医疗机构要尽快安排部署本机构专项治理工作，根据核查重点，制定专项治理实施细则，明确专项治理的目标、范围及自查自纠问题清单。7月28日前将阶段工作完成情况书面小结报县医保局、卫健局备查。

　　（二）自查自纠阶段(8月1日-9月10日)。各定点医疗机构要全面迅速安排开展自查整改工作，建立督导机制，指派专人负责，及时跟进，准确掌握工作进展情况。要对照治理内容逐项自查，善于发现问题，认真分析原因，梳理问题清单，建立整改台账，明确整改措施、完成时限和责任人。要注重强化整改落实，自查整改结束前，将违法违规所得按参保类型、资金渠道足额上缴财政基金专户。8月25日前报送阶段工作进展小结，9月5日前，报送自查整改情况总结。

　　（三）抽查复查阶段（9月11日-10月10日)。县医保局、卫健局结合定点医疗机构自查整改情况，组织开展抽查复查，原则上做到复查定点医疗机构全覆盖。对自查不彻底、问题暴露不充分、整改不到位的定点医疗机构、经办窗口从严处理。

　　（四）成果巩固阶段(10月11日后)。对定点机构、窗口整改情况进行“回头看”，巩固专项治理工作成效。市医保局、卫健委适时对自查整改情况进行抽查。做好国家、省上飞行检查准备。

　　五、工作要求

　　（一）提高政治站位。习近平总书记在中央全面深化改革第十三次会议上强调指出，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，一定要管好用好。各定点医疗机构要认真学习领会，全面贯彻落实，切实增强政治意识、提高政治站位，始终把维护基金安全作为首要任务，进一步认识基金监管工作的重要性、复杂性、艰巨性、长期性，加强组织领导，细化工作措施，明确任务节点，强化指导督导，确保高质量完成专项治理工作任务。

　　（二）深入自查整改。各定点医疗机构要善于发现问题，坚持问题导向，强化举一反三，敢于见人见事，全面查堵漏洞，切实落实整改。对违规违法行为，依法依规分类处置。要结合基金监管工作新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将基金监管工作扛在肩上、抓在手上，建立监管长效机制，确保监管治理效果。

　　（三）注重建章立制。定点医疗机构要经常性开展自查自纠，注重总结提炼工作经验，形成内部管理长效机制。要健全完善岗位职责、风险防控、责任追究等院内医保管理制度，实行医保工作院长负责制。要建立追责机制，对发生欺诈骗保行为医护人员，在晋升岗位、评优评先、绩效考核等方面实行一票否决。要加强医保办公室能力建设，增强医保政策培训学习，规范药品、耗材进销存管理和财务管理。要利用“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，开展多种形式宣传教育，筑牢安全堤坝，守住医保底线。

　　（四）密切协同配合。县医保局、卫健局加强沟通协调，共同指导督导专项整治工作，联合检查、联合处理、联合惩戒，形成工作合力，提高工作效率。对于违法违规性质恶劣、情节严重的医疗机构，可将问题线索及时移送纪检监察机关或司法机关依法处理。要发挥好人民群众监督举报作用，动员社会力量广泛参与监管，形成基金监管人人有责、人人尽责的良好氛围，落实好奖励举报制度。

　　（五）加强工作调度。各定点医疗机构要建立专项治理信息报送机制，并指定专人，落实专项治理信息报送工作。对于重要情况、典型案件，以及移交司法机关的案件和可能引起舆论关注的重大医保基金案件，要执行要情报告制度。同时，及时总结工作成效，提炼推广典型经验。