庆城县人民政府

各参保单位、各公立定点医疗机构：

　　现将《庆城县基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用补偿管理办法》印发你们，请认真贯彻执行。

庆城县医疗保障局　　庆城县卫生健康局

2019年4月9日

庆城县基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用补偿管理办法

　　为进一步规范全县城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（统称基本医疗保险）慢性特殊疾病门诊费用补偿管理，保障慢特病患者基本医保需求，切实减轻慢特病患者门诊医疗费用负担，根据市人社局、市财政局印发的《庆阳市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用管理办法的通知》（庆市人社发〔2016〕230号）及市医改办、市健保局《关于规范城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理工作有关问题的通知》（庆健保发〔2017〕18号）和《庆阳市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》（庆健保发〔2018〕138号）规定，结合我县实际，制定本管理办法。

　　一、补偿原则

　　（一）本办法适用于参加庆城县基本医疗保险的人员。

　　（二）参保人员患慢性特殊疾病，需长期服药、门诊治疗，而不需或不宜长期住院医疗的，鼓励在市内公立定点医疗机构门诊治疗。经个人申报、组织医疗机构诊断鉴定，符合补偿条件的人员，其在公立定点医疗机构门诊治疗发生的医药费用，可从基本医疗保险统筹基金中予以补偿。

　　二、纳入补偿范围的门诊慢性特殊疾病病种

　　（一）纳入城镇职工基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿范围的病种共两大类30种。

　　Ⅰ类（10种）：恶性肿瘤（含白血病），慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析，器官移植抗排异治疗，重型系统性红斑狼疮，慢性再生障碍性贫血，重症肌无力，强直性脊柱炎，类风湿性关节炎，重症帕金森氏病，糖尿症伴并发症。

　　Ⅱ类（20种）：慢性肾功能衰竭非透析阶段，急性心肌梗塞介入治疗术后，心脏瓣膜置换抗凝治疗，原发性高血压病（Ⅱ级及以上），慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）肝硬化（失代偿期），支气管哮喘，脑梗塞、脑出血恢复期，血友病，苯丙酮尿症（18岁以下），精神分裂症，癫痫，慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病，股骨头坏死，心脏病并发心功能不全，肺结核（活动期），慢性肾炎、肾病（活动期），血小板减少性紫癜，脑瘫，甲状腺功能亢进，老年痴呆症。

　　（二）纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿范围的病种共四大类47种。

　　Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗。

　　Ⅱ类（14种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死，性早熟（9岁以下）。

　　Ⅲ类（19种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症，银屑病。

　　Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。

　　三、慢性特殊疾病门诊费用补偿标准

　　基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内，按患者实际费用中符合“三个目录”（甘肃省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录）部分的费用按70%比例予以补偿，超过年度限额后基本医保基金不再补偿。

　　（一）城镇职工Ⅰ类病种每人年度累计补偿封顶线为8000元；Ⅱ类病种每人年度累计补偿封顶线为4000元。

　　（二）城乡居民Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他病种每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他病种每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类病种每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类病种每人年度累计补偿封顶线为2000元。

　　四、慢性特殊疾病病种确认及管理

　　（一）诊断机构

　　基本医疗保险慢性特殊疾病由二级以上（含二级）公立定点医疗机构负责确诊。

　　（二）确认程序

　　患慢性特殊疾病的参保人员，每年10月1日至12月20日申报，城镇职工在医疗保障局办理，城镇居民在政务大厅医疗保障局窗口办理，农村居民在户籍所在地乡镇卫生院或社区卫生服务中心办理，申报时提交社会保障卡、1寸近期免冠照片、近两年相关病种住院病历（加盖医疗机构病历专用章）或县级以上公立医院诊断证明、相关检查单等资料，并填写慢特病鉴定申请表格。由县医疗保障局组织诊断机构的临床专家，按照国家统一的疾病临床指征标准，对参保人员申报的疾病病种进行临床诊断鉴定。

　　参保人员患纳入范围内多种慢性特殊疾病的，只能确认一种，参保人员应当选择最严重或最符合确认指征的慢特病进行申报；已确认并享受慢特病门诊补偿待遇的，不得再申报其他慢特病。

　　（三）就诊和购药

　　1、经确认患慢性特殊疾病的参保人员，应持本人身份证或社会保障卡在公立定点医疗机构门诊实名就医，定点医疗机构要按照“三个目录”的规定提供相关服务。

　　2、经确认患慢性特殊疾病的参保人员，优先选择市内公立定点医疗机构就医购药，包括庆城县人民医院、庆城县岐伯中医医院、庆城县妇幼保健站、庆城县南街社区卫生服务中心、庆城县庆北社区卫生服务中心及乡镇卫生院、庆阳市人民医院、庆阳市中医医院、庆阳市第二人民医院、庆阳市妇幼保健计划生育服务中心、西峰区人民医院。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员且已经办理了异地就医备案手续，可在备案地公立定点医疗机构门诊就医购药。市内定点医疗机构确无法提供购药及诊疗服务的，参保职工、参保城镇居民需在县医疗保障局、参保农村居民在参保地乡镇卫生院或社区卫生服务中心登记申报、审批备案，方可就医购药。

　　3、患慢性特殊疾病的参保人员，在提前未做备案的市外公立定点医疗机构产生的门诊费用，均不予补助；与非确认病种相关的门诊检查、治疗、购药费用，均不予补助；民营医院、零售药店、私人诊所购药票据，均不予补助。

　　4、各医保经办机构审核患慢特病参保人员的门诊票据时，要严格审查其提供的处方、辅助检查报告单、门诊票据与确认病种是否能够相互印证。如有超范围的处方、票据，则予以剔除。

　　五、待遇支付

　　（一）被确认患补助范围内慢特病的参保人员，从被确认的当年起享受慢特病门诊补助待遇。

　　（二）慢性特殊疾病门诊费用实行当年即时补助结算，补助时间截至当年12月20日。12月20日之后发生的费用可纳入次年补偿范围。

　　（三）慢特病患者享受门诊补助待遇满3年后，因病情原因继续产生慢特病门诊医药费用、需享受补助待遇的，须重新申报，按初次鉴定程序接受复鉴。

　　（四）凡在确定的公立定点医疗机构产生的、对应确认病种的正规机打门诊票据，均可享受补偿。门诊票据上没有费用明细的，需附相关报告单或处方。体检费不予补偿。

　　六、慢性特殊疾病门诊费用补偿的监督

　　（一）参保职工及城乡居民要严格遵守慢特病门诊医疗费用补偿规定。对查证确属骗取门诊医疗补偿资金的，除追回补偿资金上缴县财政局外，还要向所在单位或村组通报其欺诈骗保行为，并暂停其当年基本医保待遇享受资格；参保人员拒不退还慢特病门诊医疗补偿资金的，按照《庆阳市城乡居民健康保障局稽核工作实施细则（试行）的通知》（庆健保发〔2018〕45号），对其处以500元以上1000元以下罚款上缴县财政局，情节严重构成犯罪的，报县监察委或司法机关依法追究刑事责任。

　　（二）定点医疗机构必须遵循实名就医购药规定，依据参保人员用药需求，及时补充药品品种及存量，满足参保人员门诊购药。医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理用药，规范服务行为，提高服务质量。对违反规定开大处方、人情方、以药易药、配售非特殊疾病用药、开大额零售发票等行为，查实后除按有关规定追回损失的基金外，县卫生健康局按照《执业医师法》追究相关医生责任，县医疗保障局将按照《服务协议》约定条款做出相应处理。

　　（三）各参保单位、乡镇、村组（社区）要大力宣传，重点对享受慢特病门诊费用补偿待遇人员做好宣传和解释工作。相关医保经办机构要及时公示慢特病患者门诊医疗费用补偿情况，接受社会监督。社会各界人士在补偿对象确认、门诊费用报销等方面发现违规行为，可向县医保局举报（举报电话0934-3210528），县医保局接到举报后将同相关部门联合查处。

　　七、附则

　　（一）根据国家及省、市相关规定，并结合基本医保基金结余和慢特病发生率等情况，及时对本办法进行调整。

　　（二）本办法由县医疗保障局负责解释。

　　（三）本办法自2019年5月1日起施行，之前与本办法不一致的规定，以本办法为准。