庆城县人民政府

关于转发市医保局《关于做好全市参保人员意外伤害医保经办服务工作的通知》的通知

平安财险庆城分公司、各定点医疗机构：

现将市医保局《关于做好全市参保人员意外伤害医保经办服务工作的通知》（庆医保发〔2024〕40号）转发你们，请严格遵照文件要求，做好医保外伤政策和经办流程宣传，明确参保人员、经办机构、医疗机构、服务机构各自职责，切实提升全县参保人员发生意外伤害后医疗费用报销的及时性和准确性，坚决杜绝违法违规操作和使用医保基金案件发生。

                        庆城县医疗保障局

                           2024年5月28日

关于做好全市参保人员意外伤害

医保经办服务工作的通知

各县（区）医保局，市医保中心，市管定点医疗机构，中国平安财产保险股份有限公司庆阳中心支公司：

为进一步完善庆阳市医疗保障经办服务体系，提升全市参保人员发生意外伤害后医疗费用报销的及时性和准确性，市医疗保障局研究决定于2024年6月1日起，将全市基本医疗保险意外伤害经办服务委托给商业保险公司办理，并通过竞争性磋商方式确定由中国平安财产保险股份有限公司庆阳中心支公司（以下简称承办单位）承办。为切实做好经办方式转变后的服务保障工作，现就有关事宜通知如下：

一、明确委托服务内容

（一）外伤调查服务。承办单位对我市参保人员发生的医保意外伤害案件进行调查（包括市内、市外发生的意外伤害，以及既往因意外伤害事故涉及需拆内固定等情况），并出具外伤调查结论。医保意外伤害报案以参保人和市内定点医疗机构为主体，在外伤发生或入院48小时内向承办单位报案，全市统一医保意外伤害报案电话为0934-8270098。

（二）费用审核拨付。市内定点医疗机构收治的我市参保外伤患者直结费用拨付流程调整为：定点医疗机构按月向承办单位申报，由承办单位按照医保部门规定的支付方式审核，扣减预留金后据实拨付；承办单位完成支付后向经办机构申请已拨付资金，各级经办机构复核，根据复核结果据实拨付。直结费用包括基本医疗保险、职工补充医疗保险和医疗救助费用，大病保险直结费用按原渠道结算。

我市参保人员在市外因外伤住院的直结费用由医保经办机构按现行异地就医结算清算流程办理。

（三）零星报销服务。由承办单位办理我市参保人员在市内、市外因外伤住院的零星报销。

委托服务以参保外伤患者出院时间为准，即：2024年6月1日0时前出院的，其外伤调查和医保报销由市、县（区）经办机构按原渠道办理；之后出院的，其外伤调查和医保报销由承办单位负责。

二、明确经办机构职责

市、县（区）经办机构按照属地管理、分级经办的原则，指导承办单位开展医保外伤政策和经办流程宣传，对委托服务进行检查评价，协调解决存在困难和问题，督促辖区内定点医疗机构落实外伤患者入院报告制度，协同做好外伤经办服务。

市级经办机构按月同承办单位结算我市参保人员因外伤住院的基本医保、医疗救助和市本级职工补充医疗保险报销费用，并协助承办单位向办理大病保险业务的机构申请大病保险报销费用。

县（区）经办机构按月同承办单位结算本县（区）参保职工因外伤住院的职工补充医疗保险报销费用。

三、明确医疗机构职责

定点医疗机构要主动担当作为，建立外伤患者入院报告制度，首诊医保医师应如实书写医疗文书，描述清楚受伤原因（病史）及经过，如时间、地点、过程等。对于因饮酒造成意外伤害的，应当及时进行血样化验，并妥善保管化验单。院内医保管理部门在外伤患者入院48小时内应向承办单位报告入院情况和患者基本信息，配合承办单位开展外伤原因调查。

定点医疗机构不得将意外伤害按普通疾病联网直接结算，不得开具与事实不符的医疗文书。要按规定通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员外伤就医情况。对医疗文书记录和外伤调查结论一致且符合医保政策规定的意外伤害费用全部进行联网结算；如发现医疗文书记录和外伤调查结论不一致，应暂停联网结算，并第一时间告知同级医保经办机构。

定点医疗机构落实外伤患者入院报告制度和直接结算政策将纳入2024年度医保工作考核。

四、协同做好保障服务

医保意外伤害委托经办服务是解决参保人员外伤费用报销周期长难题的探索性改革，涉及参保人员、经办机构、医疗机构、服务机构等，只有各方密切配合才能取得预期成效。各单位要切实提高思想认识，广泛开展宣传，统筹谋划安排，按照各自职责抓好落实，协同推进外伤委托经办服务落地见效。工作中遇到的重大难题和事项要及时报告同级经办机构或医保行政管理部门，坚决杜绝违法违规操作和使用医保基金案件发生。

庆阳市医疗保障局

2024年5月28日