庆城县人民政府

各定点医疗机构、医保中心、机关各股室：

现将《全县2023年医疗保障工作要点》印发你们，请结合实际，认真贯彻落实。

庆城县医疗保障局

2023年3月6日

全县2023年医疗保障工作要点

2023年，全县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神和中央、省、市对医疗保障工作的部署要求，紧紧围绕“促改革、提效能、强作风、优服务、惠民生”总体工作思路，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，紧盯“全民参保”这个着力点、“医保基金”这个监管点、“医保改革”这个关键点、“经办服务”这个落脚点，确保高质量完成县委县政府和市医保局下达的各项工作任务，为实现“促增长、强县域”目标贡献医保力量。

一、加强政治建设，全面提高机关党建工作水平

1.突出抓好政治建设。全面落实新时代党的建设总要求，坚持党的全面领导，坚持把学习贯彻党的二十大精神作为不断砥砺初心使命的重要途径，全面学习贯彻党的二十大精神，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记关于做好新时代医疗保障工作的重要指示批示精神，坚决拥护“两个确立”、增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，切实把党的二十大精神落实到医疗保障工作各方面全过程，推进党的二十大关于医保工作的部署要求有效落实。

2.持续加强组织建设。突出领导班子的政治建设和能力建设，不断强化党性修养，提升决策能力和水平。加强民主集中制建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用，提升医保队伍的创造力、凝聚力、战斗力。深化拓展医保党建品牌的特色和内涵，实现党建与业务深度融合。

3.强化党风廉政建设。严格落实全面从严治党主体责任和“一岗双责”，深入贯彻落实中央八项规定及其实施细则。加强对医保重点领域的监督，强化制度约束、警示教育和提醒谈话，持续纠治“四风”，深化“清廉医保”建设，常态化开展“警示教育”活动，严肃监督执纪问责，营造风清气正的政治生态。

4.认真开展“三抓三促”行动。深入开展“抓学习促提升、抓执行促落实、抓效能促发展”行动，坚持不懈提能力、持之以恒转作风、全力以赴抓落实，着力解决当前医保高质量发展过程的顽瘴痼疾，着力推动解决群众反映突出的问题，不断提升行政效能，确保各项政策见行见效、落地生根。

5.强化医保干部队伍建设。以提升政治能力为核心，加大干部教育培训力度，积极组织参加各类学习培训交流活动，开阔视野，提升能力，强化担当，建设堪当重任的高素质医保干部队伍，努力打造一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医保铁军，塑造“有理想、敢担当、能吃苦、肯奋斗”的新时代医保干部形象。

二、坚持稳中求进，统筹推进各项工作落地落实

6.抓好全民参保任务落实。深入落实全民参保计划和依法参保要求，压实工作责任，强化征缴力度，扎实做好参保缴费工作，3月底前参保缴费人数要达到上年度参保人数。加强与乡镇、乡村振兴、税务、统计等部门的沟通协调。根据常住人口、户籍人口等指标，准确掌握人口数据信息，认真开展信息核对，跟踪核实参保情况，分类建立参保台账，对未参保人员及时督促参保，对在外务工、上学、居住等异地参保人员收集核实参保凭证，确保农村低收入人口参保率100%，全县整体参保率达到98%以上，实现应缴尽缴、应保尽保。

7.巩固拓展脱贫攻坚成果。紧盯“参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受、一站式结算”四项硬性任务，继续做好农村低收入人口分类参保资助工作，及时进行信息比对和逐人逐户筛查，及时发现清零未参保人员，确保农村低收入人口“应保尽保”。要跟进落实特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口和脱贫人口等困难人群“当月参保、次月资助”政策，确保“应享尽享”。要充分发挥三重制度保障梯次减负功能，巩固提升“先诊疗后付费”和“一站式”即时结算服务。要不断健全完善防范化解因病致贫返贫长效机制，持续把农村低收人口全部纳入监测和帮扶范围，有效构筑更加有效的医疗保障防护网，坚决守住不发生规模性返贫风险底线。

8.严格落实待遇清单制度。按照《关于庆阳市医疗保障待遇清单制度实施细则的通知》（庆医保发〔2022〕19号）要求，严格落实医疗保障待遇清单决策权限，坚决杜绝增量，推动医保制度政策统一规范，确保在制度政策框架内运行。

9.规范基本医保市级统筹。按照全市统一安排，进一步规范和巩固职工和城乡居民基本医保市级统筹，全面落实医疗救助市级统筹管理。梳理优化基本医保政策，逐步归并统一基本医保待遇水平，严格按照任务分工和时间节点完成各项工作，为推动基本医保省级统筹做好准备。

10.完善门诊医疗费用保障。要按照职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则要求，完善城乡居民和职工基本医疗保险门诊慢特病的保障病种、待遇水平、年度限额等政策，有效解决门诊慢特病服务保障方面的堵点、难点问题，弥补城乡居民“两病”门诊用药保障短板，扩大“两病”门诊用药保障机制受益面。

11.建立健全医疗保障体系。按照全省统一安排，在强化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障的基础上，进一步完善大病保险制度，精准提升大病保险保障能力。完善统一规范的医疗救助制度，实施好市列为民办实事项目。加强生育医疗费用保障，统一规范生育津贴支付政策，探索将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。支持发展商业医疗保险，促进多层次医疗保障制度有序衔接、协同发展。

12.做好“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用保障。认真贯彻落实省、市部署要求，严格落实住院、门急诊、目录管理、基金保障等规定，全力做好“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者门急诊费用专项保障，严格落实新冠患者住院救治费用保障、新冠病毒疫苗预付金拨付、疫苗及接种费用结算和清算等工作。及时完成“爱心药包”发放费用清算和各类台账完善工作，助力全县疫情防控平稳转段。

三、依法严查严管，切实保障基金安全规范运行

13.不断强化基金运行管理。始终把维护基金安全作为首要任务，严格执行基金预算管理，科学编制医疗保险基金收支预算，持续提升基金运行分析和统计质量，定期形成基金运行分析报告，强化基金风险预警。加强医保基金预算执行监督，做好医保基金和财政资金绩效评价，提高基金使用效益。强化基金支付结算管理，落实医保周转金制度，做好药品采购预付等资金保障。

14.持续保持打击欺诈骗保高压态势。持续贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，组织开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，加大典型案件曝光力度，形成有效震慑。继续加大对辖区内协议定点医药机构定期不定期开展稽查、审核，规范“两定”机构经营秩序，发现违规行为严肃处理，按规定予以处罚。巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制。

15.依法规范基金监督检查行为。提升基金监管的专业化、信息化、法制化、规范化水平。围绕基金监管安全规范年行动，健全完善日常监督检查工作机制，加强日常巡查，深入推进专项整治，全面落实“双随机、一公开”检查制度。加快检查发现问题后续处理进度，完善多部门联动综合监管制度，发挥第三方力量和社会监督员作用。落实欺诈骗保“要情报告”制度，加大医保基金违法违规案件曝光力度，落实举报奖励制度。持续完善部门联动机制，开展联合检查，强化综合监管，努力提升监管质量，确保监管效果。

16.大力提升基金监管效能。持续推动智能监管子系统应用，强化大数据技术在医保基金监管中的应用。建立医保基金监管信用体系，积极发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用，实施定点医药机构和参保人员医保信用评价和积分管理模式，制定信用评价管理办法，推动实施分级分类监管，依法依规开展守信正向激励和失信联合惩戒工作。探索建立DRG等新型支付方式下基金监管及异地就医基金监管机制。

四、发挥引擎作用，不断深化医疗保障制度改革

17.持续推进医保支付方式改革。充分发挥医保“引擎”和“杠杆”作用，不断深化医疗保障制度改革，积极推进紧密型县域医共体医保支付方式改革。落实DRG支付方式改革三年行动计划，年底前实现符合DRG付费条件的医疗机构全覆盖，按DRG付费医疗机构病种覆盖率达到90%、DRG付费医疗机构住院医保基金覆盖率达到70%。积极推进国家、省级示范医院创建。持续完善日间手术医保支付和精神类疾病按床日付费，探索推进门诊支付方式改革。

18.跟进落实药品耗材集采改革任务。落实药品分类采购制度，开展新批次国家组织、省际联盟药品和高值医用耗材集采，推进药品耗材集采工作提速扩面。落实集采工作配套政策，及时预付医保基金，做好集采药品医保基金结余激励工作。将集采工作纳入协议管理，规范医疗机构集采行为，确保采购任务按期完成。完成药品耗材新旧招采系统迁移工作。规范整合口腔种植牙价格项目，做好种植牙医疗服务价格专项治理。

19.不断深化医疗服务价格改革。落实医疗服务价格重要事项报告制度，按期开展医疗服务价格年度综合评估工作，及时跟进实施全省统一的医疗服务价格项目，稳步落实动态调整政策。落实医疗服务价格指数编制工作。严格落实初审责任，把好入口关，推进新增医疗服务价格项目申报工作。

20.扎实推进医保目录落地实施。积极做好2022年版医保药品目录的落地实施，督促定点医药机构及时对码，更新调入调出的药品目录。动态更新《医疗服务价格项目目录》和《医用耗材目录》。建立完善国家谈判药品“双通道”管理机制，理顺结算管理办法，将“双通道”管理的谈判药品品种覆盖率作为两定机构的重要协议管理内容，为参保患者提供便捷的购药及医保结算服务。

五、夯实基层基础，着力提升医保经办服务能力

21.不断优化经办服务能力。持续深入开展“服务型效能型”机关创建，推进医疗保障系统行风建设，建立健全“定期调度、分析研判、约谈通报、奖优罚劣”的行风建设落实机制，定期不定期开展行风建设明察暗访活动。建立健全服务质量监督机制，开展社会满意度评价，将“好差评”评价结果作为系统年度专项目标考核内容。聚焦医保经办服务中群众反映强烈的痛点难点堵点问题，规范医保经办服务，动态调整医保经办政务服务事项清单及办事指南，强化信访办理和政策咨询工作，严格落实限期办结制度、督办约谈制度，对信访咨询事项做到回应及时、答复准确。

22.持续推进经办能力标准化建设。不断健全医保经办管理服务体系，有序将适合基层办理的服务事项下放乡镇、社区。在适当范围内逐步推广“15分钟医保服务圈”，提供信息查询及备案、费用报销代收代办、待遇认定等医保服务。全面落实经办政务服务事项清单和操作规范，促进医疗保障政务服务规范运行。着力推进“十四五”医疗保障服务示范工程建设，创建医保服务窗口示范点、医保基层服务示范点和医保定点医疗机构示范点，提升群众满意度。要进一步推进医保领域“放管服”改革，统一政务服务事项清单、规范结算清单、严审支付账单，持续优化经办服务，加强经办人员业务培训，加快推进医保经办服务标准化、规范化、便利化建设。要加强两定机构协议管理，优化协议内容，并将定点医药机构的协议履行与年度考核相挂钩，促进定点医药机构为参保人员提供合理规范的诊疗服务。要持续强化内控制度建设，开展经办机构审核结算专项治理，有针对性地开展日常稽核、重点领域稽核，规范经办机构协议管理行为。

23.切实提升医保信息化支撑能力。不断延伸医保信息平台服务的深度和广度，持续深化平台全业务全流程应用，大幅提升医保业务支撑作用。加强医保电子凭证、医保服务平台网厅等推广力度，严格落实医保电子凭证全流程应用、医保移动支付、电子处方流转等工作任务，推进医保服务不断完善，就医结算更加便捷。要加强平台各子系统的培训工作，定期组织各定点医药机构医保经办人员，参加各类线上线下培训，让医保相关工作人员尽快熟悉调整后的医保政策、经办流程和新平台的使用功能，不断提升经办服务能力。

24.大力推动医保政策宣传提质扩面。要坚守意识形态阵地，主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切。要围绕群众关心的问题和重点工作任务，多角度、多渠道、多形态及时跟进宣传医保制度改革思路、医保惠民政策、医保事项办理方式及流程，切实提升群众政策知晓率和对医疗保障工作的认可度。要加强重点工作研究和政务信息报送工作，积极在主流媒体展示医保工作成效，打造医保服务品牌。要按时向市医保局报送医保工作动态，特殊工作任务要及时报送。各定点医疗机构和机关各股室每月报送信息不少于1条，继续将信息报送情况纳入年度重点责任目标，落实量化管理制度，实行月统计、季通报、年奖惩。要充分利用庆城电视台、庆城门户网站等主流媒体开展宣传。要持续做好“庆城医保”微信公众号，不断增加关注量。要深入开展医保各类法律法规政策的宣传培训，提高全民医保法治意识。