庆城县人民政府

各定点医疗机构：

为切实加强我县职工门诊慢性特殊疾病基本医疗保障工作，持续提升保障水平，按照《关于调整城镇职工基本门诊慢特殊疾病保障待遇和结算方式的通知》（庆医保发〔2019〕141号）、《关于调整城镇职工特殊疾病门诊医疗费用报销比例的通知》（庆健保发〔2017〕42号）及庆阳市医疗保障局《关于将分裂情感性障碍等5种严重精神障碍类疾病纳入基本医保门诊慢特病保障范围的通知》（庆医保发〔2020〕102号）文件规定，结合我县实际情况，现就进一步规范城镇职工基本医疗保险门诊慢性特殊疾病即时结算工作通知如下：

一、门诊慢性特殊疾病病种

城镇职工特殊疾病病种

纳入城镇职工门诊特殊疾病补偿范围的疾病共分三大类35种。

I类（4种）恶性肿瘤（含白血病）；慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；器官移植抗排异治疗；血友病。

Ⅱ类（10种）：重型系统性红斑狼疮；慢性再生障碍性贫血；重症肌无力；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎；重症帕金森氏病；糖尿症伴并发症；慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）、肝硬化（失代偿期）；急性心肌梗塞介入治疗术后；脑梗塞、脑出血恢复期。

Ⅲ类（21种）：慢性肾功能衰竭非透析治疗术后；支气管哮喘；心脏瓣膜置换抗凝治疗；原发性高血压病（Ⅱ级及以上）；苯丙酮尿症（18岁以下），精神分裂症；分裂情感性障碍；偏执性精神病；双相(情感)障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞伴发精神障碍；癫痫；慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病；股骨头坏死；心脏病并发心功能不全；肺结核（活动期）；慢性肾炎、肾病（活动期）；血小板减少性紫癜；脑瘫；甲状腺功能亢进；老年痴呆症。

二、补偿标准

城镇职工补偿标准

城镇职工纳入基本医疗保险统筹基金补助范围的门诊特殊疾病补偿不设起付线，按患者实际费用中符合“三个目录”部分的费用以70%比例予以补偿，其中：I类4种类型特殊疾病一个自然年度的最高补助额为9000元，Ⅱ类10种类型的特殊疾病一个自然年度的最高补助额为6000元，Ⅲ类21种类型的特殊疾病一个自然年度的最高补助额为4000元。

三、鉴定管理

（一）鉴定机构

门诊慢特病鉴定由庆城县人民医院、庆城县岐伯中医医院两家二级医院承担。

（二）鉴定程序

1、参保人患有符合规定的门诊慢特病病种，可申请鉴定门诊慢特病。申请所需资料：社保卡复印件、身份证复印件、近期免冠彩照（小二寸）1张；二级以上（含二级）公立医院诊断证明，原则上提供近两年相关病种住院病历或与鉴定病种相关的检查化验报告单。

2、申请人持相关资料到鉴定医院医保办（庆城县人民医院或庆城岐伯中医医院）进行资格初审，初审合格后领取《鉴定申请表》并填写基本信息后，由鉴定医院鉴定专家组填写鉴定结论，申请人持鉴定情况对通过门诊慢特病鉴定的，交鉴定医院医保办医保工作人员在信息平台进行信息登记录入确认，每月月末由鉴定医院医保办将《鉴定申请表》交医保局复审后存档。

3、通过门诊慢特病鉴定的参保人，其待遇期限为申请之日起三个参保年度。对于三年期满，门诊慢特病鉴定的参保人重新申请鉴定，对于出现病种更换的，按照初次申请程序申请鉴定，病情痊愈，取消资格。

4、城镇职工每人每年最多能申请一种慢性病。

四、补偿程序

（一）结算管理

1、通过申报鉴定的参保患者在统筹区域内定点医疗机构门诊因申报疾病就医或购药时，定点医疗机构要按照“三个目录”的规定提供相关服务，并严格实行门诊慢特病即时结算补偿。

2、通过申报鉴定的参保患者在统筹区域外定点医疗机构门诊因申报疾病就医的，应持身份证复印件、门诊结算票据（报销联）、处方（明细）到户籍地手工零星录入报销。

3、各定点医疗机构即时结算的门诊慢特病与即时结算的普通门诊、两病门诊、住院等项目对账方式一致，统一以甘肃省医疗保障信息平台为依托，次月初对上月账，账平上报县医保局汇总及明细信息，经复核无误后，由县医疗保障局及时予以拨付。

（二）定点管理

1、门诊慢特病就医购药实行定点管理。在非定点医药机构发生的费用不予支付。

2、与鉴定疾病诊断相关的政策范围内门诊检查化验费、治疗费、药品费、材料费纳入支付范围。一次门诊处方量原则上不得超过1个月，同一张处方开药不超过5种。不符合规定的、资料不全的、或与鉴定病种无关的门诊医药费、治疗费、化验费、检查费、体检费及基本医疗保险规定的其他不予支付范围的医药费用均不纳入支付。

3、定点医药机构要严格执行身份核查、持处方报销制度，做到因病施治、合理检查、对症用药，不得串换药品、变相套现。

4、县医疗保障局将加强对定点医药机构门诊慢特病申请、鉴定、经办结算工作的监督管理，并纳入定点协议管理和年度考评。

五、工作要求

(一)强化政策宣传。各定点医药机构要加强对门诊慢性特殊疾病报销政策宣传，充分利用集会宣讲、就诊告知、印制发放宣传资料等多种有效形式，向广大参保人员宣传职工门诊慢性特殊疾病病种类型、补偿标准、鉴定报销程序等，使群众了解政策、熟知政策、享受政策。

(二)规范医疗服务。各定点医药机构要严格规范鉴定及结算管理，切实负起责任。鉴定专家组要严把鉴定审核关口，严格按照相关病种标准开展鉴定，定点医药机构要规范服务行为，提高服务质量，认真执行相关规定，要因病施治、合理检查、合理用药。对不负责任、弄虚作假、不能客观公正开展鉴定的鉴定专家组成员，将依规进行处理；对违反规定开大处方、人情方，串换药品、变相套现，违规报销等，经查实后按照医保服务协议及基金监管条例进行扣减和处罚，对情节严重的，移交司法机关进行处理。

(三)实行即时结算。各定点医药机构接诊通过门诊慢特病鉴定认定的参保患者时，要严格落实门诊慢特病即时结报政策，对统筹区外就医零星报销的，按照报销标准及相关要求，规范票据明细和网络录入，并做好资料交接登记。县医保局不断加强城乡居民门诊慢特病报销经办结算工作的监督管理，并纳入定点协议管理和年度考评，对违规行为或因工作不慎造成重大影响和医保基金损失的，依法追究相关责任人和负责人的责任。

本通知自2022年4月26日起执行。

附件:2022年庆城县职工基本医疗保险门诊慢性特殊疾病鉴定申请表.doc

庆城县医疗保障局

2022年4月26日