庆城县人民政府

县应急局：

　　你局上报的《关于庆城县“4·8”一般生产安全事故调查报告批复的请示》（庆应急发〔2020〕38号）已收悉。经县政府研究，现批复如下：

　　一、事故调查工作符合《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定。

　　二、同意事故调查组对事故的原因分析、事故性质的认定、事故责任单位和责任人员的处理建议。请相关部门严格依照法律法规及有关规定对事故责任单位和人员进行处理。

　　三、同意事故调查组提出的防范措施及建议，请各相关单位认真汲取事故教训，举一反三，严格按照事故调查处理报告提出的整改措施认真整改，确保全县安全形势持续稳定。

　　附件：《庆城县“4·8”一般生产安全事故调查报告》

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　庆城县人民政府

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2020年6月8日

附件

庆城县“4·8”一般生产安全事故调查报告

　　2020年4月8日15时许，庆阳环能建材有限公司（以下简称庆阳环能公司）生产车间，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡的一般生产安全事故，直接经济损失70万元。

　　事故发生后，市委、市政府和县委县政府主要领导、分管领导高度重视，分别作出重要批示，要求妥善做好家属安抚工作，迅速查明事故原因，严肃责任追究，举一反三，深刻吸取教训，切实落实安全生产责任。县应急局、县工信局、驿马镇政府等单位有关负责同志第一时间赶赴事故现场，进行善后处置和家属安抚工作，并迅速展开事故调查。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，4月16日，县政府成立了由县应急局、县检察院、县公安局、县总工会、县工信局、县人社局、驿马镇政府相关负责人和工作人员为成员的庆城县“4·8”一般机械伤害事故调查组。

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范措施。

　　一、事故发生经过和事故救援情况

　　2020年4月8日15时许，庆阳环能公司生产车间普工何丽娜（负责切割机操作），正在岗位工作时候，发现车间彩条布被夹在水平切割机和砖块之间，何丽娜未关闭紧急切断开关，擅自闯入正在运行的水平车和加气块坯体模具下面准备捡出彩条布，致使被卷入水平车和加气块坯体模板之间，同岗同事李萍发现后，立即呼喊距离紧急切断装置最近的同事周勇勇实施切断，随即，负责车间安全管理负责人朱耀辉指挥展开救援，一名机修工利用氧焊切割机破开设备，救出何丽娜。同时，叫来120急救车将何丽娜抬上救护车送往庆阳市第三人民医院抢救，经医院抢救无效，何丽娜于当日16时许宣布死亡。

　　二、事故单位概况

　　（一）事故单位基本情况

　　庆阳环能建材有限公司位于庆阳市庆城县驿马镇驿马行政村；公司成立于2009年9月3日，证号：91621021690387387U；法定代表人高世虎，注册资金300万元整，现有员工46人。该公司属于私营企业，主要从事加气混凝土制品、墙体保温材料、防水材料的生产和销售。

　　（二）事故单位安全管理情况

　　公司法人代表高世虎因身体有病，长期在外就医，委托白世林管理公司所有事务。该公司日常安全管理粗放，企业安全主体责任落实不够，安全管理制度不完善，安全教育培训不扎实，应急预案不规范、应急演练不到位、隐患排查治理不经常。

　　（三）行业监管情况

　　庆城县工信局作为该企业行业监管部门。未能严格落实安全生产“三管三必须”制度，行业监管存在漏洞。

　　（四）属地监管情况

　　庆城县驿马镇人民政府作为该公司的属地监管单位，未能及时督促企业落实安全生产主体责任，属地监管存在漏洞。

　　三、事故原因分析及事故性质认定

　　（一）直接原因

　　普工何丽娜在没有切断机械运行装置情况下，擅自违章操作，致使事故发生。

　　（二）间接原因

　　庆阳环能公司安全教育培训工作开展不严不细，一线操作工人安全意识淡薄，未掌握岗位基本操作规程，企业安全生产隐患排查治理严重缺失，致使生产车间重大安全隐患长期存在，庆城县工信局安全监管不到位，驿马镇人民政府日常监管缺失。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，庆城县“4·8”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对事故责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）对事故责任单位的处理建议

　　1．庆阳环能建材有限公司，建议由庆城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定进行处罚，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十一条规定依法承担事故赔偿责任。

　　2．庆城县工信局，依据《甘肃省安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》第二十六条规定，在全县范围内通报批评并向县政府做出深刻检讨。

　　3．庆城县驿马镇人民政府，依据《甘肃省安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》第二十六条规定，在全县范围内通报批评并向县政府作出深刻检讨。

　　（二）对事故责任人员的处理建议

　　1．何丽娜，事故直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，不予追究相关责任。

　　2．朱耀辉，庆阳环能建材有限公司现场安全管理人，对公司安全生产疏于管理，员工安全教育培训不够，安全管理水平低，造成严重后果，建议由庆城县工信局督促企业调离其岗位，不得从事安全生产管理工作。

　　3．白世林，庆阳环能建材有限公司现场负责人，对该起事故发生负有直接领导责任，造成严重后果，建议由庆城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。

　　4．高世虎，庆阳环能建材有限公司法人，对该起事故发生负有直接领导责任，造成严重后果，建议由庆城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

　　五、事故防范措施

　　（一）深入贯彻落实新时代安全发展的理念。

　　各乡镇、各行业监管部门要深刻汲取事故教训，举一反三，认真贯彻落实安全生产方针政策和法律法规，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，充分认识加强安全生产工作的极端重要性，正确处理安全与发展、安全与速度、安全与效率、安全与效益的关系，始终坚持把安全放在第一的位置、始终把握安全发展前提，切实维护人民群众生命财产安全。

　　（二）认真落实企业安全生产主体责任。

　　各乡镇、各行业监管部门要督促企业落实安全生产主体责任，将安全生产责任落实到岗位，落实到个人，用制度管人、管事；要健全现场安全管理体系、靠实安全责任，定期开展安全检查和隐患排查治理，突出抓好有限空间、起重机械设备拆装等关键环节管理。

　　（三）深入开展安全教育培训。

　　各乡镇、各行业监管部门要通过专题培训、网络视频培训、现场观摩学习、事故警示教育等方式，对工贸企业从业人员和安全监管人员进行安全教育和培训，保证各单位和各类人员具备安全生产知识，熟悉安全生产法 律法规和规章制度，了解事故应急处置措施，防止因违章指挥、违章操作导致生产安全事故发生。

　　附件：庆城县“4·8”一般生产安全事故调查组签名表

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　庆城县“4·8”一般生产安全事故调查组

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2020年6月5日